Défendre et étendre la Sécurité sociale, c'est possible !

En réponse à la tribune du Monde de Grimaldi, Pierru, Bourdillon

La tribune, parue dans Le Monde daté du 1er mai 2014, de 3 universitaires : « Economiser 10 milliards d’euros en santé, c’est possible ! » au moment où Valls et Touraine annoncent 10 milliards d'euros de réduction des dépenses publiques de santé a un aspect provocateur. Elle apparait de fait comme un soutien aux projets gouvernementaux et une réfutation à l’avance des opposants. Le choix de ce titre n'est donc pas fortuit pas plus que la date de publication. Le contenu du texte apparaît ainsi comme une série de conseils structurels à la politique du gouvernement actuel. Nos trois experts se présentent donc comme des conseillers du gouvernement en matière de santé.

C’est un affichage dans lequel, en tant que praticiens et usagers, de la santé nous nous ne retrouvons pas ! En effet, il est impossible d’ignorer la cause réelle de ce train de mesures d’économies qui est de baisser la dépense publique, celle de la sécu, à hauteur de 10 milliards d'euros sur le coût du système de santé, pour soi-disant participer à la relance de l’économie mais surtout à rassurer les marchés financiers, payer la dette et abaisser les charges des entreprises privées.

En effet, le discours sur la baisse des charges n’a guère de rapports avec une possible croissance, car la relance des investissements privés et la croissance productive sont liées à la possible réalisation de profits dans la vente, sur le marché, d’une production de marchandises. On peut d’ailleurs constater, à ce propos combien il s’agit là d’une vision restreinte de la croissance que traduit le PIB, car elle ne prend pas en compte les facteurs non marchands d’une croissance. C’est bien cette créativité sociale, qui est celle de la protection sociale généralisée, qui a permis à la France de mieux résister à la crise de 2008, à la différence de l’Espagne ou de l’Irlande, en assurant un certain niveau de revenus qui créé les acheteurs potentiels.

Nos 3 experts, semblent ignorer cette réalité et, si pour illustrer leur propos, ils pointent quelques unes des aberrations actuelles, comme le cout des génériques et le scandale du Lucentis, ils oublient de traiter la principale contradiction du système issu de 1945 : un système socialisé de recettes par le biais des cotisation sociales, que le patronat n'a jamais accepté, et un système de financement des soins basé sur le principe de la médecine libérale, le paiement à l'acte, qui n'a cessé de progresser. Cette question du paiement à l’acte est à rapprocher de la mise en place imposée de son équivalent à l'hôpital : la tarification à  l'activité (T2A) avec ses effets délétères en terme de course à la rentabilité, de mise en concurrence financière des établissements, le tout  dans le cadre contraignant de l'ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance-maladie, fixé chaque année par la loi de financement de la Sécurité sociale) et dont découle la fixation des tarifs des actes. L’ONDAM matérialise la main-mise de l’Etat sur la Sécurité sociale et indique au passage que la fixation du prix des actes est le produit d’une décision politique et non technico-économque.

A ne pas traiter ces questions, en restant prisonnier du cadre de réflexion que veulent nous imposer les autorités (efficience, rentabilité, économie, compétitivité...), les auteurs de l’article en arrivent à entériner la logique de l’économie néolibérale telle qu'elle est à l'œuvre depuis plus de 25 ans. On aurait pu attendre mieux de la part de ceux qui il y a encore quelques années dénonçaient la T2A et l'hôpital-entreprise.

Leurs propositions se présentent donc comme des conseils au gouvernement.

- la mise sous tutelle de la sécurité sociale par le ministère de la santé. Or, celle-ci est déjà en route avec le vote annuel de l’Ondam, et qu’est-ce que cela produit ? Le surendettement des hôpitaux, leur étranglement financier souvent avec des prêts toxiques que l’on prétend combattre. Pour les malades, c'est aussi la dégradation généralisée des pratiques de soins non seulement en termes d’accès aux soins et de leur continuité, mais aussi dans leur deshumanisation. Cette situation est d’autant plus préoccupante que les auteurs proposent de la rationaliser comme un fait durable. Cette proposition revient également à évacuer le fait que le gros des recettes de la sécurité sociale constitue du salaire socialisé et que l’enjeu politique et démocratique c’est la reconquête du contrôle de la sécurité sociale par les assurés sociaux eux-mêmes.

- la mise en place d'un panier de soins relevant de la solidarité nationale définissant les soins essentiels et dont le taux de remboursement devrait au moins être fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale (proposition citée de Didier Tabuteau de la chaire santé de Sciences Po). Ironie des écrits, cela ressemble étrangement à ce que le MEDEF a écrit récemment dans sa contribution au débat sur la stratégie nationale de santé dans son modèle dit ''réaliste''.

- cette idée de panier de soins dont le remboursement serait modulable se retrouve d’ailleurs également dans le rapport sur la santé de la fondation Terra Nova, think-tank social libéral très lié au Parti socialiste.

- la mise en place d'une agence unique du médicament, regroupant des structures existant actuellement apparait comme une proposition de réorganisation mais très peu de choses dites sur ses prérogatives et son statut. Pour nous, cela ne peut avoir de sens que publique en lien avec la Sécurité sociale. Il faut noter l'absence totale de proposition touchant le fait que la production des médicaments est aux mains de grandes firmes pharmaceutiques et financières et que cette industrie réalise des profits substantiels.

- paradoxalement, bien que prétendant remettre en cause le bicéphalisme du système qui serait la source de tout nos malheurs, les auteurs gardent les mutuelles. De manière un peu confuse cependant : les complémentaires seraient rebaptisées supplémentaires, pour prendre en charge le soin ''superflu'' ou de choix personnel !! Pas un mot sur la place des complémentaires au regard du ticket modérateur. Comme les auteurs ne se prononcent pas pour une sécu à 100%, et ne disent rien sur la prise en charge du ticket modérateur, les complémentaires se voient ainsi largement confortées comme principal cheval de Troie contre la Sécurité sociale. On ne peut que s'interroger sur cette proposition.

L'ensemble démontre l'urgence de travailler un projet alternatif, un programme en matière de santé répondant aux besoins des populations (pathologies chroniques, vieillissement et dépendance, nouvelles pathologies) de manière collective, socialisée, et refusant le chacun pour soi et le marché pour tous que les libéraux nous proposent.

Personne n'est évidemment prêt à jeter par la fenêtre les fonds de la Sécurité sociale, mais nous préférons aborder ces questions de santé et de prise en charge des soins en partant d'abord des besoins, en regardant la réalité que vivent de plus en plus d'assurés sociaux ( franchises, dépassements d' honoraires, délais d'attente pour un rendez-vous dans le public, renoncement aux soins, mauvaise prise en charge optique et dentaire..). Cette approche s’oppose à l'approche strictement financière des questions de santé, avec un objectif chiffré à la clé, que présente le gouvernement. Cette refondation passe donc pour nous par une Sécurité sociale à 100% généralisée, universelle et solidaire.

Elle repose sur la croissance de « besoins » humains des femmes et des hommes et des droits fondamentaux. A partir de là, on peut discuter une rationalisation des dépenses en termes, par exemple, d’actes médicaux injustifiés ou de doublons de services, d’évolution de l’éthique médicale par la suppression du paiement à l’acte (dont la T2A), avec le développement  de centres de santé publics et de l’hospitalisation publique, financés en fonction des missions mises en œuvre, conventionnés avec ceux qui veulent rester dans la pratique de médecine libérale

Cette refondation passe par le développement des dépenses publiques à partir d’élaborations démocratiques à tous les niveaux, en intégrant les complémentaires à la sécurité sociale et en diminuant la place du financement privé. Elle s’oppose donc à l’instrumentalisation actuelle d’une politique de déficit structurel, et à l’enjeu de « paniers de soins » restrictifs au final pour tous.

C’est le travail auquel s’est attelé le Front de Gauche Santé, qu’il a engagé, et qu’il présentera dans les semaines qui viennent.

Roland Foret, Jean-Pierre Martin. Membres de la commission santé protection sociale d’Ensemble ! et du Front de gauche Santé protection sociale.

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