Vers la mort de l’hôpital public ou comment le tuer au nom du service public de santé !

Le gouvernement vient de décider de différer l'examen parlementaire du projet de loi santé soutenu par Marisol Touraine. 

Contrairement à certains aspects du discours tenu dans l’exposé des motifs sur la réaffirmation de la place et du rôle de l’hôpital public, la lecture et la mise en lien des articles de ce projet de loi indique très clairement que c’est vers l’effacement des frontières entre clinique privée et hôpital public d’une part et l’affaiblissement de l’hôpital public d’autre part, que l’on se dirige. Le maitre mot, c’est celui « d’établissement de santé », quelque soit le statut privé lucratif ou public. La notion de service public hospitalier vient désigner les services au sens des prestations de service public. La loi précise que le terme « service public hospitalier » remplace celui de « missions de service public ».

Ce projet de loi présente plusieurs caractéristiques.

La première, c’est que comme l’ensemble de la politique suivie par les gouvernements Hollande, et notamment le gouvernement Valls, il s’inscrit dans la continuité des politiques menées par les gouvernements Sarkozy. En l’occurrence, dans le champ de la santé et de la politique hospitalière, il prolonge, voire amplifie la loi Bachelot HPST de 2009. Aucune remise en cause des principes de gouvernance hospitalière et du rôle des ARS qui se trouvent même renforcées dans leurs pouvoirs. Aucune remise en cause non plus du cadre contraignant que constituent la tarification à l’activité et l’enveloppe budgétaire fermée de l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance-maladie) votée chaque année au Parlement. Ce cadre contraignant entraine la mise en concurrence et une compétition mortifère pour la survie financière entre établissements. La réforme Fillon sur le financement de l’investissement mis en place avec le premier plan hôpital 2007 basé sur l’emprunt bancaire au détriment de la subvention publique est venue compléter le dispositif d’étranglement financier progressif des établissements publics. La suite est connue : endettement, déficit, externalisation des nombreuses prestations, plan de retour à l’équilibre sur le dos des personnels au détriment des malades et de leurs familles.

On retrouve là mis en œuvre la proposition du rapport Cordier de juin 2013 qui proposait de « passer  d’une logique de structures et de moyens à une logique de services ».

En matière d’organisation du système de santé, il convient de passer d’une logique de structures et de moyens, quelle que soit la réponse, organique ou fonctionnelle, à une logique de services : le service public c’est une somme de… services en réponse aux besoins, avec un ensemble de caractéristiques, en particulier de non discrimination, d’accessibilité à tous et de qualité. Le service est un objectif à atteindre en matière de santé individuelle et collective sur un territoire, et non pas d’abord des moyens à fournir ou à financer.

Dans la définition du service public hospitalier présenté dans l’article 26, l’absence de référence au statut des personnels et donc au statut de la fonction publique hospitalière est de ce point de vue tout à fait significatif.

Dans le même article 26, le remplacement de « ils (les établissements) participent à la politique de santé publique » par  « ils participent à la politique de santé » est également révélateur. La modification du titre de la loi va dans le même sens : en juillet 2014 une première version de la loi s’appelait « loi de santé publique ». En novembre 2014, le mot « publique » a disparu !

Avec ce projet de loi, le service public hospitalier n’est plus mis en œuvre par l’hôpital public.

L’obligation faite aux établissements hospitaliers publics de se regrouper dans un Groupement Hospitalier de territoire (GHT) prévue à l’article 27 avec élaboration d’un projet médical commun vient rendre obligatoire ce qui n’était qu’une possibilité avec la loi HPST. Comme partout où cela s’est mis en place, cet article annonce clairement des regroupements de service au nom de la chasse aux doublons, entrainant de nouvelles suppressions de postes pour les personnels et un éloignement géographique encore plus important pour les malades et leur famille.

Le fait que des cliniques privées pourraient s’associer à ce projet médical commun par voie de convention vient éclairer l’objectif de ce projet : au nom de la coopération et du « service public hospitalier » entendu comme l’ensemble des « prestations de soins au public », cette loi  permettrait aux cliniques lucratives de prendre encore plus pied sur le marché du soin hospitalier en choisissant les activités jugées rentables et rémunératrices. Les grands groupes privées comme la Générale de santé, rachetée récemment par le groupe financier australien Ramsay, vont pouvoir faire leur course et choisir les créneaux à prendre.

Bien sur, Il est écrit que dans le cadre du service public de santé, il sera garanti aux malades l’absence de facturation de dépassements des tarifs. Sauf que c’est déjà le cas à l’hôpital public ou une activité ‘’privée libérale’’ avec dépassements est  possible pour les praticiens hospitaliers !

On voit mal dans ces conditions comment on pourrait l’empêcher et le contrôler dans une clinique privée lucrative. La loi d’ailleurs, en cas de non-respect de cette clause de non-dépassement des tarifs, prévoit que le directeur de l’ARS doit le notifier à l’établissement, lui demander ses observations et corrections envisagées, dans un délai fixé par voie réglementaire et en bout de course, le directeur de l’ARS peut retirer l’habilitation…bref une usine à gaz.

Cerise sur le gâteau, au détour d’une ligne de l’article 26, on découvre que l’établissement privé mettant en œuvre le service public hospitalier dans le cadre de la signature avec l’ARS du contrat  pluriannuel d’objectif et de moyens peut demander des compensations financières. Il y a tout à parier que cette possibilité sera systématiquement utilisée !

Enfin, le plus grand risque avec cette rédaction de la loi, c’est sans doute de voir les grands groupes privés lucratifs se porter volontaire auprès des ARS pour tel ou tel acte « de service public hospitalier » sur une région entière et organiser ainsi le monopole comme c’est déjà le cas pour la chirurgie ou la radiologie dans une série de territoires.   Cela permettra de créer une situation de non-retour et rendra impossible tout retrait d’habilitation.

Il y avait déjà depuis une dizaine d’années tout un dispositif organisant l’asphyxie financière de l’hôpital public. Avec cette loi, on pourra en plus organiser le rétrécissement de son périmètre  d’activité au profit des groupes de cliniques privées au nom du service public hospitalier !

C’est évidemment une tout autre politique qu’il faut mettre en œuvre :

- Prendre soin au lieu de vendre du soin doit être le fil à plomb d’une politique hospitalière répondant aux besoins de proximité et  d’accessibilité pour les populations et tournant le dos à la logique de l’hôpital-entreprise.

- Pour une politique définie démocratiquement par les populations, contre la toute puissance bureaucratique et gestionnaire  des ARS.

Pour que la santé ne soit plus une marchandise !

Gérard Lefort. 

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